入院に関するご案内

高額療養費制度について

高額療養費制度とは

ほとんどの方は、何らかの公的医療保険(国民健康保険、協会けんぽ、健康保険組合、共済組合、後期高齢者医療制度など)にご加入されておりますので、病院に受診された際の窓口でのお支払いについては、「1割」「2割」「3割」といった一定割合の自己負担金のみで済んでいると思います。
しかし、入院した場合や高額なお薬が必要となった場合には、たとえ3割負担の方であっても、窓口でのお支払い額が高額になってしまします。そんな時のために、お支払い額に一定の上限を設定し、それを超える分についてはご加入の公的医療保険が負担する制度(=高額療養費制度)が設けられております。

高額医療費の適用例

なお、高額療養費の支給を受けるにあたって、以下要件にご注意ください。

  • 個室ベッド代や文書料、食事負担金は対象外
  • 月単位で適用(2ヶ月にまたぐような入院では「月ごと」に計算)

お手続き・問い合わせ先について

高額療養費制度を利用するには、2つの方法がございます。支給額に差はありませんので、ご都合に応じ、いずれかをお選びください。

(1)受診前・入院前にお手続きを行う場合

加入する公的医療保険から「限度額適用認定証」の発行を受けてください
病院窓口に「限度額適用認定証」をご提示ください

  • 病院窓口でのお支払いを負担上限額までに留めることができます
  • 高額療養費が病院へ直接支払われるため、事後申請の手間が省けます
  • 暦月合算等が必要な場合には、改めてお手続が必要な場合がございます

(2)受診後・入院後にお手続きを行う場合

病院窓口では通常通りの負担割合にてお支払いください
後日、加入する公的医療保険より高額療養費の支給を受けてください

  • 事前のお手続きに都合がつかない場合でもご安心ください
  • 高額療養費が支給されるまでに半年程度の時間を要する場合があります(レセプト審査確定までは支給が行われないため)

(3)主な公的医療保険のお手続き/お問い合わせ先

協会けんぽ 全国健康保険協会の各都道府県支部
健保組合 お勤め先の健康保険組合の担当窓口
共済組合 各共済組合の担当窓口
国民健康保険 各市(区)町村の担当窓口
後期高齢者医療制度 各都道府県の後期高齢者医療広域連合の窓口
および、各市区町村の後期高齢者医療制度の担当窓口

自己負担限度額について

月あたりの負担上限額は、年齢や所得によって異なります。70歳未満と70歳以上の2つに分けて、それぞれ所得別にご説明します。

(1)70歳未満の方の自己負担限度額

月あたりの負担上限額は、年齢や所得によって異なります。70歳未満の方については、所得水準によって5つの区分が設けられており、それぞれで「ひと月あたりの自己負担限度額」が異なります。

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額
年収 約1,160万円 ~ の方
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:年間所得901万円超の方
252,600円+(医療費 - 842,000円)×1%
年収 約770 ~ 約1,160万円の方

健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方

167,400円+(医療費 - 558,000円)×1%
年収 約370 ~ 約770万円の方

健保:標準報酬月額28万以上53万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方

80,100円+(医療費 - 267,000円)×1%
年収 ~ 約370万円の方

健保:標準報酬月額28万円未満の方
国保:年間所得210万円以下の方

57,600円
住民税非課税の方 35,400円

注)一つの病院でのお支払い(「院外処方代」含む)では上限を超えない時でも、同じ月に別の病院でお支払いになった分を合算することができます。 (ただし、お支払い額が21,000円以上の場合に限る)この合算額が負担上限額を超えれば、高額療養の支給対象となりますが、このようなケースでは、 後日保険者より償還されることになりますので、詳しくはご加入の公的医療保険窓口までお問い合わせください。

適用例)年収500万円/100万円の医療費がかかる場合
80,100円 +(1,000,000円-267,000円)× 1%
= 80,100円 + 733,000円 × 1%
= 80,100円 + 7,330円
= 87,430円

ひと月あたりの自己負担限度額 = 87,430円 ※ 別途、食事負担額、各種文書料、差額ベッド料等がかかります

(2)70歳以上の方の自己負担限度額

70歳未満の方と同様、月あたりの負担上限額は、年齢や所得によって異なります。
なお、所得区分が現役並みの方と、一般の方につきましては、限度額適用認定証のお手続きは不要です。 お持ちいただいている保険証と高齢受給者証を病院窓口までご提示することで、自己負担限度額までのお支払いとなります。
また、外来だけの上限額も設けられております。

所得区分 1ヶ月の負担の上限額
外来(個人ごと)
現役並み所得者
月収28万円以上等の窓口負担3割の方
44,400円 80,100円+(医療費 - 267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
住民税非課税の方
Ⅱ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみ、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方) 15,000円

注)一つの病院でのお支払い(「院外処方代」含む)では上限を超えない時でも、同じ月に別の病院でお支払いになった分を合算することができます。 この合算額が負担上限額を超えれば高額療養の支給対象となりますが、このようなケースでは、後日保険者より償還されることになりますので、詳しくはご加入の公的医療保険窓口までお問い合わせください。

負担軽減の更なる仕組み

高額療養費制度では、「多数回該当」や「世帯合算」といった仕組みにより、更に最終的な自己負担額が軽減されます。このようなケースでは、別途お手続が必要であったり、保険者からの後日償還になったりしますので、詳しくはご加入の公的医療保険窓口までお問い合わせください。

■多数回該当

直近の12ヶ月間に、既に3回以上高額療養費制度の支給を受けている場合には、4回目の負担上限額が更に引き下がる場合があります。(70歳以上の方で「一般」や「低所得者」の区分に該当する方については、多数回該当の適用はございません)

■世帯合算

お一人の1回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、「複数の受診」や「同一世帯の方の受診(ただし同じ医療保険に加入されている方に限る)」について、窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を1ヶ月単位で合算することができます。その合計額が一定額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。 ただし、合算要件(※)が設けられていることもあり、詳しくはご加入の公的医療保険窓口までご確認ください。
※ 70歳未満の方については、21,000円以上の窓口支払い分のみが合算対象

高額療養費Q&A

Q1.どのような医療費が高額療養費制度の支給対象になりますか?
A1.
保険適用される診療に対してお支払いした自己負担額が支給対象となります。 入院の際に必要となる「食事負担額」や、希望によってサービスを受けた場合 の「差額ベッド代」、民間医療保険にご提出する「文書料」等については、本 制度の対象になりませんのでご注意ください。
Q2.限度額適用認定証の発行を受けるとどうなりますか?
A2.
加入する医療保険から、事前に「所得区分」が明記された限度額適用認定証を発行 してもらうことにより、病院窓口でのお支払いを、負担上限額までに留めることができます。
病院窓口にて認定証を提示することにより、高額療養費が病院へ直接支払われるため、 事後に行う支給申請手続きの手間が省けます。なお、事後申請ではレセプト審査確定までは支給が行われません。 受診した月から半年程度の時間を要する場合がありますので、予めご了承願います。
Q3.事後に行う支給申請はいつまで遡って行うことができますか?
A3.
高額療養費の支給を受けることができるのは、診療を受けた月の翌月1日から2年になります。 支給を受ける権利の消滅時効は2年間となっておりますので、消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、 過去に遡って支給申請することができます。
Q4.月をまたいで治療した場合どうして合算ができないのでしょうか?
A4.
高額療養費制度は、かかった医療費を1ヶ月単位で軽減する公的制度になります。ご理解くださいますようお願い申し上げます。
ご加入の医療保険が皆さまの窓口負担額を把握する方法として、病院が残額分の医療費を請求する際に作成する「レセプト」を利用しております。
保険診療の制度上、病院は1ヶ月単位で「レセプト」を作成し、残額分医療費を医療保険まで請求する仕組みとなっているため、 これに併せて高額療養費の支給も1ヶ月単位で計算されることになります。
Q5.職場の担当者から受けた案内と支給額が異なるのですが……?
A5.
健康保険組合によっては、組合独自の「付加給付」として、更に低い負担上限額が設定されている場合があります。 あくまでも独自制度になりますので、病院窓口では所定額までお支払いいただき、後日、加入組合より支給を受けることになります。 また、自治体によっては、独自の医療費助成制度を設けている場合もあります。詳しくはご加入の医療保険窓口やお住まいの自治体までお問い合わせください。
Q6.医療費控除制度とはどう違うのでしょうか?
A6.
医療費控除とは、自身もしくは自身と生計を同じくする配偶者・親族等のために医療費を支払った場合に受けることができる一定の金額の所得控除のことをいい、 保険給付の一種である高額療養費とは別の制度になります。
高額療養費制度の適用を受けた場合であっても、医療費控除の対象となりますので領収書はなくさずに保管くださいますようご留意願います。

高額療養費制度のご利用については、ご加入の公的医療保険によって異なる点がございます。ご不明な点がございましたら、加入されている保険窓口にお問い合わせください。(加入されている公的医療保険は、保険証に記載されています。)

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