おもな証明書料金のご案内

おもな証明書料金のご案内

1階総合受付にてお申込みください。お申込みから2~6週間程度でお渡しします。
ご本人様またはご家族様以外の方がお申込みされる場合は、患者様ご本人の委任状が必要となります。
なお、ご郵送にて申込みをお受けすることもできますが、文書料を請求させていただく場合もありますので、下記の電話番号より代金のご確認をお願いします。

03-3402-7411(代表)

平成26年4月
証明書の種類 証明料(税込)
領収額の証明(1枚につき) 540円
通院日・入院日証明書(当院所定用紙) 1,080円
傷病手当支給申請書 100点(医療保険)
医療費の助成に伴う申請書(小児慢性疾患、特定疾患) 2,160円
診断書(当院所定用紙) 2,160円
診断書または証明書(当院所定用紙以外) 3,240円
診断書(国民年金・厚生年金・船員保険) 3,240円
健康診断書(フィットネスクラブ・スイミングスク-ルなど) 3,240円
英文紹介状、英文診断書、英文投薬証明書 3,240円
生命保険会社等の入院・通院状況表 3,240円
生命保険会社等の入院証明書・通院証明書など 5,400円
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