- Что такое опухоли щитовидной железы
- Обследование
- Доброкачественные опухоли
- Злокачественные опухоли
- Лечение
Что такое опухоли щитовидной железы?
Об уплотнениях в щитовидной железе
Узловые образования щитовидной железы редко вызывают дисфункцию и в большинстве случаев поддаются полному излечению, даже если опухоль злокачественная. Новообразования в щитовидной железе могут относиться к «диффузному зобу», охватывающему всю щитовидную железу, как при Базедовой болезни или тиреоидите Хасимото, либо к «узловому зобу», который показан на рисунке, когда уплотнение образуется на каком-либо участке щитовидной железы. Узловые образования щитовидной железы чаще встречаются у женщин в возрасте от 20 до 50 лет; их особенностью является отсутствие субъективных симптомов помимо собственно уплотнений.
Виды узловых оборазований щитовидной железы (подробности каждого заболевания приводятся на отдельной странице)
Если назвать «уплотнения щитовидной железы» научным термином, это будет «узловые образования щитовидной железы». Узловые образования щитовидной железы классифицируются на туморозные очаги и опухоли, а опухоли – на доброкачественные и злокачественные. Туморозные очаги, рассматриваемые как «гиперплазия», представляют собой аномальный рост клеток, идентичных здоровой ткани, и являются доброкачественными. Внимания требуют раковые и другие злокачественные опухоли. Следовательно, важнейшей задачей является разграничение доброкачественных и злокачественных образований в ходе обследования.
Узловые образования классифицируется на 5 типов, приведенных ниже (в соответствии с Классификацией рака щитовидной железы)
1. Доброкачественные опухоли
2. Злокачественные опухоли
3. Прочие опухоли
4. Опухоли, не поддающиеся классификации
5. Туморозные очаги
К доброкачественным опухолям относятся фолликулярная аденома, к злокачественным – папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, низкодифференцированная карцинома, медуллярная карцинома, недифференцированная карцинома, злокачественная лимфома. К туморозным очагам относятся аденоматозный зоб, киста и т.д., большинство из которых является доброкачественными.
Обследование
Узловые образования щитовидной железы обычно не сопровождаются субъективными симптомами помимо собственно уплотнений.
Поэтому прежде всего проводится обследование, имеющее целью определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной (раковой).
Визуальное обследование и пальпация
Визуальное обследование и пальпация окружности шеи (области щитовидной железы) проводятся для проверки наличия уплотнений, их размера, свойств (плотности и распространения) и т.д.
Анализ крови
Измерение уровня тиреоидных гормонов, а также белка тиреоглобулина (Tg), синтезируемого в тканях щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Диагностика окружности шеи с помощью ультрасонографического оборудования (датчика), испускающего ультразвуковые волны, и визуализация возвратных волн (эхо). Позволяет не только определить форму, размер и место уплотнения, но и служит основанием для подозрений на злокачественность.
Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия при контроле УЗИ(цитологическое исследование)
Прокол уплотнения в щитовидной железе тонкой иглой, взятие клеток и оценка характера этих клеток под микроскопом. Используемая игла имеет ту же толщину, что и иглы для забора крови и т.д.
Компьютерная томография (КТ)
Это метод визуализации внутренних органов с помощью рентгеновского излучения, который позволяет уточнить распространение рака на близлежащие органы и выявить метастазы. Подробная последовательная съемка внутренних органов ведется с различных ракурсов, что позволяет получить наиболее точную информацию.
Радиоизотопное исследование
Основан на приеме радиоактивного йода, съемке испускаемых им в организме радиоактивных микроволн специальной гамма-камерой и последующей визуализации изображения. Позволяет проверить не только форму и размер уплотнений в щитовидной железе, но и наличие рецидивов и метастазов рака, состояние функции щитовидной железы и т.д.
В зависимости от типа узлового образования, обследование приведенными выше методами может не завершиться постановкой диагноза. В таких случаях, точная диагностика может проводиться посредством хирургической операции (в условиях стационара) и последующего гистопатологического исследования, при котором ткани удаленной опухоли тщательно изучаются под микроскопом.
Доброкачественные опухоли
Состояние увеличенной щитовидной железы обычно называется зобом. При этом, если уплотнение охватывает только часть железы, это называется «узловым зобом». Узловой зоб может включать как доброкачественные, так и злокачественные образования. Доброкачественные узловые образования классифицируются на фолликулярную аденому, аденоматозный зоб, кисты щитовидной железы и функциональные узловые образования. Если фолликулярная аденома является истинной опухолью, то при аденоматозном зобе клетки щитовидной железы разрастаются (это называется гиперплазия) и развиваются в уплотнения. Аденоматозный зоб или аденоматозные узлы встречаются чаще фолликулярной аденомы.
Виды доброкачественных опухолей
- ◆ Фолликулярная аденома
- Размеры опухоли могут разниться от едва различимых при касании до крупных образований, не позволяющих опустить голову.
Очень редко уплотнения могут индуцировать избыточную выработку тиреоидных гормонов, что приводит к симптомам гипертиреоза, идентичным Базедовой болезни. Это тиреотоксическая аденома, которая прежде называлась болезнью Пламмера, по имени американского врача, впервые описавшего это заболевание (токсический моноузловой зоб). При наличии множественных уплотнений заболевание называется токсическим многоузловым зобом. Ранее считалось, что болезнь Пламмера — редкость в Японии, но благодаря прогрессу скрининговых методик в последнее время оно стало выявляться чаще.
- ◆Аденоматозный зоб
- При аденоматозном зобе клетки щитовидной железы разрастаются (это называется гиперплазия) и развиваются в уплотнения. В случае наличия 1 или нескольких уплотнений, состояние может называться аденоматозный узел. Однако, разграничить уплотнения при фолликулярной аденоме и аденоматозном зобе только по данным анализа крови и лучевой диагностики довольно затруднительно. Эти заболевания изначально являются доброкачественными, но часть их может включать злокачественные образования. Следовательно, важно пройти тщательное классификационное обследование по рекомендации врача, включая хирургические манипуляции и т.д.
- ◆Киста щитовидной железы
- Среди подобных заболеваний киста в изначальном значении (истинная киста) встречается редко. В большинстве случаев это вторичная киста, образовавшаяся, подобно заполненному водой пузырю, в результате внутренней деформации или кровоизлияния в аденоматозном зобе или фолликулярной аденоме. Однако, клиническая разница между ними отсутствует и все случаи диагностируются как киста.
Злокачественные опухоли
Частота «рака» в уплотнениях щитовидной железы чрезвычайно низка, и большинство из них являются «доброкачественными». Рак щитовидной железы составляет ок. 1% всех онкологических заболеваний. Он встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин (данные по заболеваемости раком на основе Национального прогноза и регистрации региональных онкологических заболеваний). Особенностью рака щитовидной железы является медленное прогрессирование по сравнению с другими онкологическими заболеваниями, а также успешное излечение в большинстве случаев
Существует следующие типы рака щитовидной железы: папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, низкодифференцированная карцинома, медуллярная карцинома, недифференцированная карцинома. Что касается частотности, сообщается о подавляющем большинстве случаев папиллярной карциномы: 92,5%; при этом, частотность фолликулярной карциномы: 4,8%, недифференцированной карциномы: 1,4%, медуллярной карциномы 1,3% (Японская ассоциация хирургии щитовидной железы, Национальная статистика). Папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома состоят из взрослых клеток и растут медленно, поэтому их также называют дифференцированным раком.
- (1)Папиллярная карцинома
- Более 90% всех случаев рака щитовидной железы приходится на «папиллярную карциному». Эта форма рака прогрессирует медленно и характеризуется слабой инвазивностью. Как правило, уплотнения бывают практически единственным симптомом, но с их ростом могут проявляться такие симптомы, как ощущение инородного тела, боль, трудности при глотании, охриплость и т.д. Одной из причин повышения коэффициента выявления рака служат обращения в больницу после указаний на уплотнения в щитовидной железе в результате УЗИ шейного отдела при диспансеризации. При папиллярной карциноме метастазы в удаленные органы развиваются нечасто, но поскольку уже на сравнительно ранних стадиях они могут затронуть лимфатические узлы, окружающие щитовидную железу, некоторые пациенты могут обратить внимание на увеличение и припухлость лимфатических узлов по обеим сторонам шеи. Однако, поскольку заболевание прогрессирует медленно даже при наличии метастазов в лимфатические узлы, терапия на этой стадии болезни в большинстве случаев ведет к полному излечению. Такова особенность данного заболевания. По результатам хирургических операций в нашей больнице, 20-летняя выживаемость пациентов с папиллярной карциномой составляет св. 90%. Таким образом, это тип рака, который успешно поддается излечению.
- (2) Фолликулярная карцинома
- На это заболевание приходится около 5 % всех раковых заболеваний щитовидной железы. Как и в случае папиллярной карциномы, в большинстве случаев нет никаких аномалий, кроме собственно уплотнений. Хотя при этом заболевании метастазы в лимфоузлы встречаются редко, могут развиваться метастазы в кости, легкие и другие удаленные органы. Поскольку заболевание прогрессирует медленно, вероятность успешного лечения достаточно высока, если пациент получает лечение на ранней стадии заболевания. В нашей больнице 10-летняя выживаемость составляет 89,9 %.
- (3) Низкодифференцированная карцинома
- Папиллярная или фолликулярная опухоль щитовидной железы, содержащая морфологически слабо дифференцированные клетки, называется низкодифференцированной карциномой. Такие опухоли развиваются быстрее папиллярных или фолликулярных карцином, поэтому степень их злокачественности немного выше, что требует надлежащего лечения на ранней стадии.
- (4) Медуллярная карцинома
-
Медуллярная карцинома представляет собой редкую форму рака, на которую приходится 1-2% всех раковых заболеваний щитовидной железы. В отличие от папиллярной или фолликулярной карциномы, образующихся из фолликулярных клеток, которые вырабатывают тиреоидные гормоны, медуллярная карцинома развивается в парафолликулярных клетках (С-клетки), которые вырабатывают гормон кальцитонин, понижающий уровень кальция в крови.
В 2/3 случаев эта опухоль формируется случайным образом (спорадический рак), но 1/3 случаем имеет генетический характер (наследственное заболевание). При наследственном характере заболевания оно может выявляться у половины кровных родственников (аутосомно-доминантное наследование). В таких случаях медуллярной карциноме могут сопутствовать такие заболевания, поражающие другие эндокринные органы, как феохромоцитома надпочечника (опухоль надпочечника) или гиперпаратиреоз (множественная эндокринная неоплазия (МЭН)). Поэтому наследственную медуллярную карциному можно диагностировать, проведя генетическое исследование и определив, имеется ли у человека ген, провоцирующий развитие этого ракового заболевания.
- (5) Недифференцированная карцинома
- Поскольку недифференцированная карцинома состоит из очень незрелых клеток, она развивается очень быстро и отличается высокой степенью злокачественности. Она часто наблюдается у престарелых. Соотношение мужчин и женщин составляет 1 к 2, на нее приходится около 1-2 % рака щитовидной железы
На схеме ниже показано распределение по возрастным группам. Рак щитовидной железы может возникать в любом возрасте, от юного до преклонного. Папиллярная или фолликулярная карцинома наблюдается у пациентов 40-60 лет, а особенностью недифференцированной карциномы является ее частотность у пациентов старше 60 лет.
Считается, что раковые заболевания у молодых пациентов отличаются большей инвазивностью и прогрессируют быстрее, но рак щитовидной железы представляет исключение. Этот рак успешно поддается лечению, поэтому мы рекомендуем пройти обследование, как только вы обратили внимание на уплотнение.
Помимо этого, среди злокачественных образований щитовидной железы очень редко может встречаться злокачественная лимфома. О злокачественной лимфоме см.
здесь.
Лечение
После определения злокачественности или доброкачественности новообразования проводится рассмотрение мер реагирования и лечения.
Лечение доброкачественных опухолей
Если уплотнение является доброкачественной опухолью, она не создает препятствий к повседневной жизни даже без лечения. Однако, если опухоль слишком большая, бросается в глаза и беспокоит пациента, могут рассматриваться такие методы лечения как чрескожные инъекции этанола и хирургические операции. Хирургическая резекция также рассматривается в случаях, когда нельзя отрицать вероятности ракового образования.
- (1) Чрескожные инъекции этанола (Percutaneous Ethanol Injection Therapy; PEIT)
- Метод уменьшения узлового очага посредством введения в него этанола, который является одним из видов спирта. Существует два метода – инъекция непосредственно в узловое образование с его разрушением и введение в кровеносные сосуды с поступлением в опухоль и подавлением поступления питательных веществ. В последнее время этот метод часто применяется для лечения кист щитовидной железы.
- (2) Хирургическая резекция
-
Если опухоль щитовидной железы очень велика и сильно сдавливает трахею либо распространилась на межключичное (медиастинальное) пространство и свешивается вниз, рекомендуется хирургическая резекция.
◇ От «резекции доли щитовидной железы» до «тотальной тиреоидэктомии»
Этот метод лечения заключается в удалении уплотнения, образовавшегося в щитовидной железе. В зависимости от состояния уплотнения, вместе с ним, как правило, удаляется и часть щитовидной железы. При этом паращитовидные железы, которые находятся на задней поверхности щитовидной железы, стремятся сохранить в организме. В случае их удаления вместе со щитовидной железой, паращитовидные железы пересаживают в другие ткани (мышцы) для предупреждения послеоперационного гипопаратиреоза.
Лечение злокачественных опухолей
Стандартом лечения рака щитовидной железы является хирургическая резекция. Поскольку рак щитовидной железы прогрессирует медленно, обычно удается полностью удалить опухоль, включая рак с метастазами в лимфатические узлы.
- (1) Хирургическая резекция
-
Объем резекции щитовидной железы и резекции лимфоузлов определяется в соответствии со стадией развития рака.
◇Объем тиреоидэктомии: от «резекции доли щитовидной железы» до «тотальной тиреоидэктомии»
◇Объем лимфодиссекции: от «центральной шейной лимфодиссекции» до «двусторонней шейной лимфодиссекции»
Объем тиреоидэктомии и объем диссекции лимфоузлов разнятся в зависимости от распространенности заболевания (размер и количество патологических очагов, место расположения увеличенных лимфоузлов)
Как и в случае хирургических операций для лечения Базедовой болезни и доброкачественных опухолей, паращитовидные железы, как правило, остаются в организме или пересаживаются в мышцы шеи.
- (2) Радиоизотопная терапия (терапия радиоактивным йодом)
-
Клетки щитовидной железы абсорбируют йод из продуктов питания и синтезируют на его основе тиреоидные гормоны, которые затем выделяются в кровь. Подобным образом, радиоактивный йод также захватывается щитовидной железой, и скопившись в ней, сокращает количество клеток щитовидной железы посредством радиоактивного излучения. Метастатические клетки рака щитовидной железы также обладают свойством щитовидной железы накапливать радиоактивный йод, поэтому он абсорбируется метастатическими клетками рака щитовидной железы и разрушает раковые клетки изнутри.
Стандартом лечения злокачественных образований является хирургическая резекция. В случае метастазов в легкие и другие удаленные органы после тотальной тиреоидэктомии применяется радиоизотопная терапия.
Радиоактивный йод используется также в исследовании функций щитовидной железы и для лечения Базедовой болезни. Количество радиоактивного йода, используемого при лечении рака, чрезвычайно мало, и все это в десятки раз больше дозировки, применяемой для при лечении Базедовой болезни.
Для применения данного метода необходимо специальное оборудование, позволяющее использовать радиоактивный йод, поэтому число медицинских учреждений, предлагающих его, ограничено. В нашей больнице метод используется с 1955 года.
- ◇Радиоизотопная абляция
- В случае тотальной тиреоидэктомии при раке щитовидной железы между трахеей и щитовидной железой может оставаться тонкая тиреоидная ткань, называемая «ложем щитовидной железы». Разрушение (абляция) этой остаточной части щитовидной железы радиоактивным йодом имеет доказанную эффективность для сокращения риска рецидивов в будущем и входит в стандартный протокол в западных странах. Поэтому пациентам с метастазами в лимфоузлы, а также инвазией в близлежащие органы может проводиться абляция (абляция не проводится всем пациентам, перенесшим тиреоидэктомию).
Ранее в Японии абляция была разрешена только в условиях стационара, но при выполнении определенных условий стало возможным амбулаторное проведение абляции, поэтому наша больница внедрила этот метод лечения в сентябре 2011 года. Таким образом, лечение доступно как в стационаре, так и амбулаторно.
В качестве подготовительного периода, на 2 недели ограничиваются йодосодержащие продукты питания. Кроме того, поскольку необходим перерыв в приёме препаратов тиреоидных гормонов на период св. 4 недель, до и после лечения могут ощущаться симптомы гипотиреоза (вялость, сонливость, озноб и т.д.). С 2012 года, благодаря инъекционным препаратам (Thyrogen *), появилась возможность не прибегать к прекращению приема гормонального препарата (увеличиваются расходы за счет консультаций в течение 2 дней и препарата для инъекции ).
(Примечание) Что такое тироген, Thyrogen?
Тироген – это препарат, обладающий действием, аналогичным тиреотропному гормону (ТТГ), который стимулирует выработку тиреоидного гормона в щитовидной железе. При радиоизотопном обследовании или лечении важно, чтобы щитовидной железой было захвачено как можно больше радиоактивного йода для повышения точности обследования и улучшения результативности лечения. Таким образом, требуется подготовка двух факторов - ограничений поглощения йода и повышение уровня ТТГ в крови.
Ранее для повышения уровня ТТГ существовал только метод прекращения приёма препаратов тиреоидных гормонов перед обследованием и лечением, но в последние годы страховым лечением стал покрываться также новый метод лечения с использованием тирогена. Поскольку при этом новом методе нет необходимости в прекращении приема препаратов тиреоидных гормонов, можно проходить обследования и лечения, не испытывая неудобства от различных симптомы гипотиреоза. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки, поэтому выбор делается в соответствии с состоянием пациента.
- (3) Лучевая терапия (линейный ускоритель)
- Это метод облучения патологического очага рентгеновским излучением с помощью высокоэнергетического линейного ускорителя (установка для лучевой терапии) для разрушения или уменьшения опухоли. Наша больница не располагает таким оборудованием, поэтому при необходимости мы направляем запросы в другие больницы и медицинские учреждения.
- (4) Молекулярная таргетная терапия
- Стандарт лечения рака щитовидной железы составляет хирургическая резекция. При последующих рецидивах, состояниях, не позволяющих провести резекцию опухоли, и метастазах в удаленные органы используется радиоизотопная терапия радиоактивным йодом, а также терапия супрессией тиреотропного гормона (ТТГ). Однако, иногда такое лечение является неэффективным, и в настоящее время лицензированы ингибиторы тирозинкиназы (сорафениб, ленватиниб, вандетаниб), которые используют механизм появления и развития рака щитовидной железы и разработаны для подавления роста опухоли и более эффективного лечения заболевания.
-
Действие
Раковые клетки могут стимулировать образование новых кровеносных сосудов для доставки питательных веществ. Препараты молекулярной таргетной терапии препятствуют созданию таких кровеносных сосудов и демонстрируют противоопухолевый эффект (эффект сдерживания роста опухоли). -
Показания (покрываемые медицинским страхованием)
Выбор препарата зависит от типа опухоли щитовидной железы. -
Побочные эффекты
Побочные эффекты специфичны. Прием препаратов ведется с перерывами и уменьшением дозировки для продолжения терапии в течение максимально возможного периода. -
Начало приема
В нашей больнице первая неделя после начала приема препаратов проходит в условиях стационара для объяснений особенностей приема т.д., а также для контроля за проявлением побочных эффектов. Последующее лечение ведется амбулаторно.
Препарат | Показания |
---|---|
Сорафениб | Папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, медуллярная карцинома |
Ленватиниб | Все виды рака щитовидной железы |
Вандетаниб | Только медуллярная карцинома |
※Как правило, применяется в случае резистентности папиллярной карциномы и фолликулярной карциномы к радиоактивному йоду (неэффективность радиоизотопного лечения).
Препарат | Основные побочные эффекты |
---|---|
Сорафениб | Ладонно-подошвенный синдром, артериальная гипертензия, диарея и т.д. |
Ленватиниб | Артериальная гипертензия, диарея, протеинурия, потеря аппетита, тромбоцитопения и т.д. |
Вандетаниб | Сыпь, диарея, помутнение роговицы, аномалии сердечного ритма и т.д. |
- (5) Терапия супрессией тиреотропного гормона (ТТГ)
- Для предупреждения рецидивов после хирургической операции может назначаться прием препаратов тиреоидных гормонов. Секреция тиреоидных гормонов стимулируется тиреотропным гормоном, выделяемым гипофизом, и напротив, при избыточном уровне тиреоидных гормонов секреция тиреотропного гормона подавляется. Тиреотропный гормон (ТТГ) обладает свойством стимулирования роста опухолевых клеток, вне зависимости от злокачественности и доброкачественности. Этот механизм используется в терапии препаратами тиреоидных гормонов. Цель данного лечения состоит в приеме избыточного количества препаратов тиреоидных гормонов, что подавляет секрецию тиреотропного гормона, предупреждает разрастание клеток опухоли и снижает риск рецидива. Такое лечение рекомендуется только в случаях выского риска рецидива и метастазов и не проводится после всех тиреоидэктомий.