お申し込み方法
- 1階総合受付にてお申し込みください。
- 診断書、証明書はお申し込みから2～6週間程度でお渡しします。
- 診断書、証明書の文書料はお申し込み時にお支払いいただきます。
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ご本人またはご家族以外の方がお申し込みされる場合は委任状※が必要となります。
ご家族の方がお申込みされる場合は、患者様ご本人の診察券をお持ちください。 - 郵送でお申し込みをご希望の方は、下記の電話番号へお問い合わせください。
※委任状についての注意事項
- 患者様ご本人の直筆でお願いします。代理人が記載した場合は無効となります。
- 有効期限は作成日より3ヵ月以内です。
- 申請ごとに一通が必要です。
- 原本のみ有効です。コピーは使用できません。
- 委任状の例はこちら
- 不備がある場合や記載内容が足りない場合、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。任意の書式でもかまいません。
診断書・証明書についてのお問い合わせ
電話 03-3402-7411（代表）
受付時間 午前9：00～午後5：00
電話でのお申し込みは承っておりませんのでご了承ください。
| 診断書・証明書の種類 | 料金（税込） |
|---|---|
| 生命保険会社等の入院証明書、通院証明書 | 5,500円 |
| 診断書（当院所定用紙） | 2,200円 |
|
小児慢性特定疾病医療意見書 臨床調査個人票（難病、特定疾患） |
2,200円 |
| 英文紹介状、英文診断書、英文投薬証明書 | 3,300円 |
| その他（当院所定以外の診断書または証明書） | 3,300円 |
| 領収証明書（1枚につき） | 550円 |
| 傷病手当金支給申請書 | 100点（医療保険） |