お申し込み方法
- 1階入院・文書受付にてお申し込みください。
- 診断書、証明書はお申し込みから4週間程度でお渡しします。
- 診断書、証明書の文書料はお申し込み時にお支払いいただきます。
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ご本人またはご家族以外の方がお申し込みされる場合は委任状※が必要となります。
ご家族の方がお申込みされる場合は、患者様ご本人の診察券をお持ちください。 - 郵送でお申し込みをご希望の方は、下記の電話番号へお問い合わせください。
※委任状に関するご案内
- 患者様ご本人の直筆でご記入ください。代理人による記入は無効となりますのでご注意ください。
- 委任状の有効期限は作成日から3か月以内です。
- 申請ごとに1通のご提出が必要です。
- 原本のみ有効で、コピーは受付できません。
- 記載内容に不備がある場合や、必要事項が不足している場合は、申請を受理できないことがございます。
- 書式は任意ですが、必要事項がすべて記載されていることをご確認ください。
診断書・証明書についてのお問い合わせ
電話 03-3402-7411（代表）
受付時間 午前9：00～午後5：00
電話でのお申し込みは承っておりませんのでご了承ください。
※2026年1月5日より、下記料金を改定させていただきます。くわしくはこちらをご覧ください。
| 診断書・証明書の種類 | 料金（税込） |
|---|---|
| 生命保険会社等の入院証明書、通院証明書 | 11,000円 |
| 診断書（当院所定用紙） | 5,500円 |
|
小児慢性特定疾病医療意見書 臨床調査個人票（難病、特定疾患） |
5,500円 |
| 英文紹介状、英文診断書、英文投薬証明書 | 11,000円 |
| 被爆者二世診断書 | 3,300円 |
| アイソトープ治療証明書 | 3,300円 |
| その他（当院所定以外の診断書または証明書） | 5,500円 |
| 領収証明書（1枚につき） | 1,100円 |
| 傷病手当金支給申請書 | 100点（医療保険） |
※上記以外の文書料につきましては、1階 入院・文書受付にお問い合わせください。