当院では、日本医師会が定めた「診療情報の提供に関する指針」と「診療に関する個人情報の取扱い指針」に基づき、診療記録開示を行っています。
診療記録開示を行うにあたっては、患者様の非常に大切な個人情報を扱うという観点から、下記のような取り決めのもとで慎重に対応させていただきます。
患者様にはご理解をいただきますようお願いいたします。

開示を申請できる方

開示を申請できる方は原則として患者様本人といたします。事情があり、ご本人が来院できない場合は、ご本人の意思確認ができる委任状をお持ちいただいた代理人の方1名に限らせていただきます。（※15歳未満の方、合理的判断ができない方を除く）

• 患者様本人
• 患者様本人の法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人等）
• 診療契約に関する代理権を有する任意後見人
• 患者様本人から代理権を付与された任意代理人（親族、弁護士、保険会社等）
• 主として患者様本人の世話を行っている親族(患者本人の判断能力に疑義がある場合)
• 患者様の配偶者、子、父母その他これに準ずる遺族

開示をお断りする場合

以下のいずれかに該当する場合には、開示をお断りすることがあります。

• 開示申請者に、診療情報の提供を求める正当な資格がないと判断した場合
• 患者様本人が、生前または診療中に開示を希望しない意思を示している場合
• 開示により、患者様本人の心身に著しい悪影響を及ぼすおそれがある場合
• 開示により、第三者の利益を著しく害するおそれがある場合
• 開示申請者が、対象となる患者様本人であることを確認できない場合
• 未成年者の法定代理人から開示の申請があった場合で、当該開示が未成年者の利益に反すると認められる場合
• 当院における法的保存期間の経過等により診療記録等が存在しない場合
• その他、開示を不適当とする事由があると病院長が判断した場合

申請に必要な書類

※1　患者と代理人の身分証明書は、以下のいずれか1点

運転免許証（両面）、マイナンバーカード（表面のみ）、パスポート、外国人登録証明書、運転経歴証明書等

※2　上記書類を所持していない場合は、以下のうち2点

健康保険資格確認書、年金手帳、介護保険証、勤務先の社員証(会社名がわかるもの)または学生証、当院診察券等
その他、公的機関が発行した身分証明書

※3　関係性を証明できる書類

公的機関が発行した住民票（世帯・続柄記載）、戸籍謄本(全部事項証明)等、発行から３ヶ月以内のもの

※4　任意代理人が所属する機関について

法律事務所の場合は、弁護士であることを証明できる書類または所属先のわかる名刺等
保険会社の場合は、その職員であることを証明できる書類または所属先のわかる名刺等
委託文書等（必要経緯がわかる書類）

当院書式

必要書類は下記よりダウンロードしてください。

・診療記録開示申請書（PDF）
・記載例（診療記録開示申請書）
・委任状（PDF） ※任意の書式でも問題ありません
・診療記録の開示について

開示費用

※2026年1月5日に料金を改定させていただきました。

※開示資料の準備のため、1週間程度お時間をいただきます。

※受け渡しは午後4：00までとなります。

診療記録開示に関するお問い合わせ先

〒150-8308　東京都渋谷区神宮前4－3－6 伊藤病院　診療情報管理室

TEL　03-3402-7490（受付時間 午前9：00～午後5：00　日曜・祝日除く）